Fecha *

Hora *

Calle *

Altura *

Intersección *

Código Postal *

Localidad *

Provincia *

Pais

Se hallaba solo hallaba_solo == "Si" ? "selected":"") }}>Si hallaba_solo == "No" ? "selected":"") }}>No

Nombre y Apellido del Acompañante

Comisaria

Relato del Hecho * {{old('relato_hecho') ?? $denuncia->relato_hecho}}

Licencia de Conducir

Otorgada por

Vencimiento de la Licencia

Conducia el vehiculo al momento del hecho * conducia_vehiculo == "Si" ? "selected":"") }}>Si conducia_vehiculo == "No" ? "selected":"") }}>No

Cobertura Afectada * Seleccione... cobertura_afectada == "Robo" ? "selected":"") }}>Robo cobertura_afectada == "Incendio" ? "selected":"") }}>Incendio cobertura_afectada == "Danos" ? "selected":"") }}>Daños cobertura_afectada == "Granizo" ? "selected":"") }}>Granizo

Tipo * Seleccione... tipo_afectada == "Parcial" ? "selected":"") }}>Parcial tipo_afectada == "Total" ? "selected":"") }}>Total

Estado del Vehiculo {{old('estado_vehiculo_asegurado') ?? $denuncia->estado_vehiculo_asegurado}}

Ocupacion *

Empresa o Comercio

Rubro

Direccion

Telefono

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Dirección *

Email *

Telefono *